En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitalesexternos, incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina, si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis.
Con delicadeza se deben entreabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de2,5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones detrasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin, que si se palpan aumentadasde tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior.
Debe observar también si existe la presencia de himen, sobre todo en las adolescentes en edad de menarquia, por la posibilidad de un himen imperforado; y en las pacientes no vírgenes se observan las carúnculas himeneales.
En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia, se debe observar también la uretra, porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales.
Las venas de la circulación mayor aseguran cuatro funciones:
1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazón derecho.
2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, manteniendo la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar.
3. La función de reservorio que permite almacenar la masa sanguínea y distribuirla según las necesidades del organismo.
4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulación.
Retorno venoso
Influencias centrífugas. Gravedad, presión abdominal, compresión externa, elasticidad, distensibilidad, colapsabilidad, longitud del recorrido, bivalencia de mecanismos hematopropulsivos.
Insuficiencias centrípetas. Aspiración: cardiopulmonar. Aceleración: venomotricidad, pulsaciones arteriales, actividad muscular, ¿valvular? Propulsión: vis a tergo,capilar, anatómica. Aplasamiento: esponja plantar.
Fisiopatología
Existe un desequilibrio entre los factores de influencia centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica).
La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa.
La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.
Tipos de várices
Las várices esenciales no complicadas de los miembros pélvicos, pueden adoptar diferentes aspectos.
a) Telangiectasis y formas en pincelada
b) Varículas o várices en “filamento de escoba”
c) Várices reticulares
d) Várices tronculares
e) Várices de las malformaciones congénitas. (Síndrome de Klippel y de Weber)
El diagnóstico se realiza con base en una buena anamnesis y un examen clínico adecuado.
Síntomas y signos
Funcionales
n Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los sintomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha.
n Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga.
n Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.
Físicos
n Varicosidades
n Edema inicialmente en región supramaleolar, de aspecto marmóreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas.
n Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.
n Úlceras supramaleolares en especial del maléolo interno con halo eczematoso y acompañado de descamación.
n Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectásico (varicoflebitis).
Historia clínica
Factores etiológicos
n Herencia varicosa, que es la causa primaria más importante.
n Profesión u oficio del enfermo: trabajar de pie, sedentarismo y exposición al calor.
n Fecha y circunstancia de la aparición. Infancia (angiodisplasia). Posterior a trombosis (várices secundarias o postflebíticas). Embarazo.
Diagnóstico diferencial del dolor. El que una persona con venas varicosas tenga dolor en la pierna, no significa necesariamente que las várices sean la causa. La enfermedad que más frecuentemente produce dolor y que suele achacarse a las várices ectásicas es la compresión de una raíz nerviosa, debida a un disco intervertebral prolapsado, o a una osteoartrosis de la columna lumbar. Otras enfermedades que ocasionan confusión al médico de primer contacto son la gota, pie plano, espolón calcáceo, gonartrosis, neuropatía alcohólica o diabética, y padecimientos degenerativos osteomusculares.
Exploración física
Debe ser siempre con el paciente de pie, observar si hay cambios morfológicos en los miembros pélvicos y apreciar la distribución, forma y color de las dilataciones varicosas. Son típicas la tensión, el engrosamiento edematoso y la congestión a nivel del tobillo y pierna, con hiperpigmentación maleolar interna. Piel seca y descamada, a veces la escleosis invade el tejido celular subcutáneo. Sobre esta piel desvitalizada cualquier traumatismo ocasionará una úlcera flebostática, y si el trauma es sobre una ectasia provocará una varicorragia.
La exploración deberá ser completa, dirigida a:
a) Insuficiencia valvular de la safena interna y externa. (Prueba de Schwartz)
b) Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas. (Prueba de Trendelemburg)
c) Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba de Trendelemburg)
d) Permeabilidad del sistema venoso profundo. (Prueba de Perthes)
Técnicas diagnósticas
n Doppler venoso (estudio flujométrico que evalua velocidad).
n Pletismografía de oclusión venosa (evalua flujo sanguíneo mediante registro de alteraciones volumétricas).
n Flebografía de miembros pélvicos (radioisotópica o radiológica).
Cualesquiera de los dos primeros se deberá realizar siempre como primera elección en centros médicos bien dotados, dada su sencillez de interpretación, rapidez y posibilidades de repetición, antes de efectuar un estudio invasivo como la flebografía por los riesgos que implica.
Tratamiento
Se encaminará a la prevención, con medidas especiales de higiene venosa, tales como:
Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
No usar fajas ni ropa ajustada.
Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
Elevar la piesera de la cama 15 cms.
Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento.
Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales.
No fumar.
Evitar traumatismos en piernas y pies.
Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins.
En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs.
Tratamiento específico
Médico: Las medidas preventivas anteriores y medicamentos flebotrópicos, aceites, diuréticos y antinflamatorios cuando los casos lo requieran; si existen úlceras se manejarán con curaciones, apósitos colagenizados, etc. En casos de infecciones agregadas se brindarán antibióticos específicos. Quirúrgico: escleroterapia y cirugía.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina, si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis.
Con delicadeza se deben entreabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de2,5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones detrasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin, que si se palpan aumentadasde tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior.
Debe observar también si existe la presencia de himen, sobre todo en las adolescentes en edad de menarquia, por la posibilidad de un himen imperforado; y en las pacientes no vírgenes se observan las carúnculas himeneales.
En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia, se debe observar también la uretra, porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales.
nspección del introito vaginal, carúnculas himeneales, meato urinario y clítoris 1
Inspección del introito vaginal, carúnculas himeneales, meato urinario y clítoris 2
Técnica del Tacto Vaginal (TV):
Palpación de los genitales externos en ginecológica.
En un correcto examen ginecológico es indispensable palpar meticulosidad algunas estructuras de los órganos genitales externos.
Palpación de las glándulas de Skene
Inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera.
Palpación de las glándulas de Bartholin
Palpe las glándulas de Bartholin en el tercio posterior de los labios mayores, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado.
Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice. La aparición de secreción o dolor indica inflamación de la glándula de Bartholin o Bartholinitis.
Comprobación del tono de la musculatura vaginal
Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular.
El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas, en las mujeres de paridad anterior, quizás tenga que introducir 2 dedos en la vagina.
Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente.
Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algún abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.
Palpación de las glándulas de Skene
Inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera.
Palpación de las glándulas de Bartholin
Palpe las glándulas de Bartholin en el tercio posterior de los labios mayores, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado.
Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice. La aparición de secreción o dolor indica inflamación de la glándula de Bartholin o Bartholinitis.
Comprobación del tono de la musculatura vaginal
Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular.
El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas, en las mujeres de paridad anterior, quizás tenga que introducir 2 dedos en la vagina.
Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente.
Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algún abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.
Técnica del Tacto Vaginal (TV):
Colóquese de pie, frente o a un costado de la mujer, según le sea más fácil, y efectúe con delicadeza la introducción de los dedos índice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina y genitales internos.
Separe los labios mayores con el dedo pulgar y anular de la mano que irá en vagina.
Introduzca primero el dedo índice de la mano enguantada y haga una ligera presión sobra la cara lateral de la vagina.
Introduzca después el dedo medio de la mano enguantada siguiendo al dedo índice y el contorno natural de la vagina.
Apoyando el borde cubital del dedo medio sobre la orquilla vulvar y después sobre la pared vaginal posterior, ejerciendo una ligera presión posterior.
Mantenga su pulgar en abducción y los otros dedos flexionados y gire su mano según necesite.
Palpe la pared vaginal buscando nódulos, masas o dolor.
Palpe el cuello y precise su posición, movilidad, consistencia y sensibilidad.
Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas.
El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible.
Separe los labios mayores con el dedo pulgar y anular de la mano que irá en vagina.
Introduzca primero el dedo índice de la mano enguantada y haga una ligera presión sobra la cara lateral de la vagina.
Introduzca después el dedo medio de la mano enguantada siguiendo al dedo índice y el contorno natural de la vagina.
Apoyando el borde cubital del dedo medio sobre la orquilla vulvar y después sobre la pared vaginal posterior, ejerciendo una ligera presión posterior.
Mantenga su pulgar en abducción y los otros dedos flexionados y gire su mano según necesite.
Palpe la pared vaginal buscando nódulos, masas o dolor.
Palpe el cuello y precise su posición, movilidad, consistencia y sensibilidad.
Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas.
El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible.
Paso 5. Introduzca ambos dedos sobre el borde cubital del dedo medio sobre la orquilla vulvar y después sobre la pared vaginal posterior
Paso 6. Con pulgar en abducción gire su mano con la palma hacia arriba y explore
Técnica de colocación del espéculo en la exploración instrumental ginecológica.
Técnica de colocación del espéculo en la exploración instrumental ginecológica.
El espéculo tiene dos hojas (o valvas) que se separan para abrir el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en su utilización, practicando abrir y cerrar las hojas o valvas, antes de usarlo en una mujer por primera vez. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Existen distintas variedades de espéculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños.
Descripción de la técnica para la colocación o inserción del espéculo vaginal.
__ Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, enguantada o no, separan los labios mayores y presionan suavemente hacia abajo para exponer y entreabrir el introito vaginal.
__ Con la mano derecha se empuña el espéculo, el cual se debe introducir sin lubricar.
__ Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo.
__ Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble movimiento, de penetración y rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj.
__ Introduce el espéculo hasta cerca del fondo de la vagina.
__ Entreabra el espéculo para exponer el cuello uterino, de forma tal que este caiga entre las valvas.
__ Termine de introducir las valvas hacia los fondos de sacos vaginales anterior y posterior.
__ Después de abierto el espéculo, se fija, para lo que el médico realiza un cambio de mano.
__ Lo abre con la mano izquierda presionando el "elevador del espéculo" y rota el tornillo de fijación con la mano derecha.
En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí.
El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación; pero este uso se plantea para los salones de operaciones en intervenciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.
Descripción de la técnica para la colocación o inserción del espéculo vaginal.
__ Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, enguantada o no, separan los labios mayores y presionan suavemente hacia abajo para exponer y entreabrir el introito vaginal.
__ Con la mano derecha se empuña el espéculo, el cual se debe introducir sin lubricar.
__ Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo.
__ Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble movimiento, de penetración y rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj.
__ Introduce el espéculo hasta cerca del fondo de la vagina.
__ Entreabra el espéculo para exponer el cuello uterino, de forma tal que este caiga entre las valvas.
__ Termine de introducir las valvas hacia los fondos de sacos vaginales anterior y posterior.
__ Después de abierto el espéculo, se fija, para lo que el médico realiza un cambio de mano.
__ Lo abre con la mano izquierda presionando el "elevador del espéculo" y rota el tornillo de fijación con la mano derecha.
En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí.
El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación; pero este uso se plantea para los salones de operaciones en intervenciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.
Paso 8
Procedimiento del tacto rectal
Tacto rectal
El tacto rectal es una exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección precoz de algunas patologías de la región pélvica. Consiste en la exploración de las estructuras anatómicas que forman el aparato genitourinario y digestivo inferior tanto de hombres como de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un dedo a través del esfinter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación de la presencia de fecalomas.Procedimiento del tacto rectal
Posición del paciente
El paciente puede adoptar diferentes posiciones como:
Decúbito supino: esta posición permite la exploración abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En muchos pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan violenta para el paciente.
Decúbito lateral: preferida por algunos autores por ser la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede ser de ayuda colocar una pequeña almohadilla debajo de la cadera izquierda.
Posición genu-pectoral: para algunos autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería.
El paciente puede adoptar diferentes posiciones como:
Decúbito supino: esta posición permite la exploración abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En muchos pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan violenta para el paciente.
Decúbito lateral: preferida por algunos autores por ser la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede ser de ayuda colocar una pequeña almohadilla debajo de la cadera izquierda.
Posición genu-pectoral: para algunos autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería.
Guantes y lubricante
El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de látex o vinilo, y lubrica el dedo índice con vaselina, crema de glicerina, con o sin anestésico, para producir la menor molestia posible al paciente.
El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de látex o vinilo, y lubrica el dedo índice con vaselina, crema de glicerina, con o sin anestésico, para producir la menor molestia posible al paciente.
Inspección
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa. En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa. En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.
Palpación
Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.
Examen de los genitales masculinos y próstata.
Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.
Examen de los genitales masculinos y próstata.
Conceptos de anatomía.Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testículos
los epidídimos
los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testículos
los epidídimos
los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.
Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.
Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Próstata.
La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Insuficiencia venosa de miembros inferiores
La insuficiencia venosa se clasifica en dos tipos, la primaria o esencial, y la secundaria posterior a una trombosis venosa profunda.
Insuficiencia venosa primaria o esencial. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia o desaparición de las válvulas; las várices constituyen un elemento mayor de la patología vascular tanto por su frecuencia como por la importancia de las complicaciones que puedan provocar.
Se considera que 15% de la población general padece de insuficiencia venosa primaria, aún no se documenta el porcentaje general para la población con insuficiencia venosa secundaria (síndrome postrombótico) a consecuencia la dificultad para estimar muchos casos que no son documentados.
La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar, como dermatitis, úlceras, linfeflebedema crónico, trombosis de repetición, e infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo tan frecuentes en los pacientes con esta patología.
Anatomía
El drenaje venoso de los miembros inferiores se efectúa mediante dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre sí por los vasos comunicantes. Los sistemas venosos se clasifican en tres grupos:
1. Venas superficiales o safenas: interna o magna y externa o menor.
2. Venas profundas: tibiales, peroneas, poplíteas, femorales superficiales, profundas y comunes.
3. Venas perforantes que llevan sangre del sistema superficial al profundo, atravesando la aponeurosis profunda.
Las venas superficiales sólo drenan de 10 a 15% del caudal sanguíneo procedente de los tejidos supra-aponeuróticos.
Las venas profundas de los miembros inferiores están en su mayor parte incluidas en los músculos y siguen exactamente el trayecto de las arterias cuyo nombre toman. Ambos vasos disponen de una envoltura aponeurótica de tejido conjuntivo común; éstas drenan de 80 a 85% de la sangre venosa. A nivel de las piernas existen dos venas por cada arteria; la vena femoral común, a nivel del triángulo de Scarpa recibe a la femoral profunda y a la safena interna, para convertirse en ilíaca a su paso por el arco crural, la unión de ambas ilíacas forma la vena cava inferior en que termina la aurícula derecha.
El sector iliocavo puede tener de una a tres válvulas o carecer de ellas, lo que avala la importancia de la aspiración cardiotorácica o de cualquier aumento de presión abdominal en su hemodinámica. El sistema vértebro-ácigo-lumbar juega un papel trascendental en el retorno a la vena cava inferior, el cual se incrementa ante obstrucciones bajas.
Las venas perforantes. Disponen de una a cuatro válvulas dirigidas hacia el sistema venoso profundo. En las piernas hay 16 venas perforantes constantes, que pueden volverse insuficientes.
Aparato valvular
Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular. Las válvulas venosas son repliegues semilunares formados por la túnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión principal es orientar el sentido de la corriente venosa.
La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Insuficiencia venosa de miembros inferiores
La insuficiencia venosa se clasifica en dos tipos, la primaria o esencial, y la secundaria posterior a una trombosis venosa profunda.
Insuficiencia venosa primaria o esencial. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia o desaparición de las válvulas; las várices constituyen un elemento mayor de la patología vascular tanto por su frecuencia como por la importancia de las complicaciones que puedan provocar.
Se considera que 15% de la población general padece de insuficiencia venosa primaria, aún no se documenta el porcentaje general para la población con insuficiencia venosa secundaria (síndrome postrombótico) a consecuencia la dificultad para estimar muchos casos que no son documentados.
La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar, como dermatitis, úlceras, linfeflebedema crónico, trombosis de repetición, e infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo tan frecuentes en los pacientes con esta patología.
Anatomía
El drenaje venoso de los miembros inferiores se efectúa mediante dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre sí por los vasos comunicantes. Los sistemas venosos se clasifican en tres grupos:
1. Venas superficiales o safenas: interna o magna y externa o menor.
2. Venas profundas: tibiales, peroneas, poplíteas, femorales superficiales, profundas y comunes.
3. Venas perforantes que llevan sangre del sistema superficial al profundo, atravesando la aponeurosis profunda.
Las venas superficiales sólo drenan de 10 a 15% del caudal sanguíneo procedente de los tejidos supra-aponeuróticos.
Las venas profundas de los miembros inferiores están en su mayor parte incluidas en los músculos y siguen exactamente el trayecto de las arterias cuyo nombre toman. Ambos vasos disponen de una envoltura aponeurótica de tejido conjuntivo común; éstas drenan de 80 a 85% de la sangre venosa. A nivel de las piernas existen dos venas por cada arteria; la vena femoral común, a nivel del triángulo de Scarpa recibe a la femoral profunda y a la safena interna, para convertirse en ilíaca a su paso por el arco crural, la unión de ambas ilíacas forma la vena cava inferior en que termina la aurícula derecha.
El sector iliocavo puede tener de una a tres válvulas o carecer de ellas, lo que avala la importancia de la aspiración cardiotorácica o de cualquier aumento de presión abdominal en su hemodinámica. El sistema vértebro-ácigo-lumbar juega un papel trascendental en el retorno a la vena cava inferior, el cual se incrementa ante obstrucciones bajas.
Las venas perforantes. Disponen de una a cuatro válvulas dirigidas hacia el sistema venoso profundo. En las piernas hay 16 venas perforantes constantes, que pueden volverse insuficientes.
Aparato valvular
Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular. Las válvulas venosas son repliegues semilunares formados por la túnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión principal es orientar el sentido de la corriente venosa.
Fisiología
Las venas de la circulación mayor aseguran cuatro funciones:
1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazón derecho.
2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, manteniendo la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar.
3. La función de reservorio que permite almacenar la masa sanguínea y distribuirla según las necesidades del organismo.
4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulación.
Retorno venoso
Influencias centrífugas. Gravedad, presión abdominal, compresión externa, elasticidad, distensibilidad, colapsabilidad, longitud del recorrido, bivalencia de mecanismos hematopropulsivos.
Insuficiencias centrípetas. Aspiración: cardiopulmonar. Aceleración: venomotricidad, pulsaciones arteriales, actividad muscular, ¿valvular? Propulsión: vis a tergo,capilar, anatómica. Aplasamiento: esponja plantar.
Fisiopatología
Existe un desequilibrio entre los factores de influencia centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica).
La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa.
La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.
Tipos de várices
Las várices esenciales no complicadas de los miembros pélvicos, pueden adoptar diferentes aspectos.
a) Telangiectasis y formas en pincelada
b) Varículas o várices en “filamento de escoba”
c) Várices reticulares
d) Várices tronculares
e) Várices de las malformaciones congénitas. (Síndrome de Klippel y de Weber)
El diagnóstico se realiza con base en una buena anamnesis y un examen clínico adecuado.
Síntomas y signos
Funcionales
n Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los sintomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha.
n Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga.
n Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.
Físicos
n Varicosidades
n Edema inicialmente en región supramaleolar, de aspecto marmóreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas.
n Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.
n Úlceras supramaleolares en especial del maléolo interno con halo eczematoso y acompañado de descamación.
n Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectásico (varicoflebitis).
Historia clínica
Factores etiológicos
n Herencia varicosa, que es la causa primaria más importante.
n Profesión u oficio del enfermo: trabajar de pie, sedentarismo y exposición al calor.
n Fecha y circunstancia de la aparición. Infancia (angiodisplasia). Posterior a trombosis (várices secundarias o postflebíticas). Embarazo.
Diagnóstico diferencial del dolor. El que una persona con venas varicosas tenga dolor en la pierna, no significa necesariamente que las várices sean la causa. La enfermedad que más frecuentemente produce dolor y que suele achacarse a las várices ectásicas es la compresión de una raíz nerviosa, debida a un disco intervertebral prolapsado, o a una osteoartrosis de la columna lumbar. Otras enfermedades que ocasionan confusión al médico de primer contacto son la gota, pie plano, espolón calcáceo, gonartrosis, neuropatía alcohólica o diabética, y padecimientos degenerativos osteomusculares.
Exploración física
Debe ser siempre con el paciente de pie, observar si hay cambios morfológicos en los miembros pélvicos y apreciar la distribución, forma y color de las dilataciones varicosas. Son típicas la tensión, el engrosamiento edematoso y la congestión a nivel del tobillo y pierna, con hiperpigmentación maleolar interna. Piel seca y descamada, a veces la escleosis invade el tejido celular subcutáneo. Sobre esta piel desvitalizada cualquier traumatismo ocasionará una úlcera flebostática, y si el trauma es sobre una ectasia provocará una varicorragia.
La exploración deberá ser completa, dirigida a:
a) Insuficiencia valvular de la safena interna y externa. (Prueba de Schwartz)
b) Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas. (Prueba de Trendelemburg)
c) Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba de Trendelemburg)
d) Permeabilidad del sistema venoso profundo. (Prueba de Perthes)
Técnicas diagnósticas
n Doppler venoso (estudio flujométrico que evalua velocidad).
n Pletismografía de oclusión venosa (evalua flujo sanguíneo mediante registro de alteraciones volumétricas).
n Flebografía de miembros pélvicos (radioisotópica o radiológica).
Cualesquiera de los dos primeros se deberá realizar siempre como primera elección en centros médicos bien dotados, dada su sencillez de interpretación, rapidez y posibilidades de repetición, antes de efectuar un estudio invasivo como la flebografía por los riesgos que implica.
Tratamiento
Se encaminará a la prevención, con medidas especiales de higiene venosa, tales como:
Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
No usar fajas ni ropa ajustada.
Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
Elevar la piesera de la cama 15 cms.
Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento.
Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales.
No fumar.
Evitar traumatismos en piernas y pies.
Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins.
En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs.
Tratamiento específico
Médico: Las medidas preventivas anteriores y medicamentos flebotrópicos, aceites, diuréticos y antinflamatorios cuando los casos lo requieran; si existen úlceras se manejarán con curaciones, apósitos colagenizados, etc. En casos de infecciones agregadas se brindarán antibióticos específicos. Quirúrgico: escleroterapia y cirugía.
